فرم عضویت موسسه خیریه مهرورزان

این توضیحات فرم شما است. برای ویرایش اینجا را کلیک کنید.

نام و نام خانوادگی : *
نام پدر :
تاریخ تولد : / روز / ماه سال
شماره شناسنامه :
کد ملی : *
نشانی پست الکترونیک :
آدرس و شماره تماس محل کار/سکونت :
تلفن همراه : *
به چه صورت می توانید در ارائه خدمات ، مشارکت و همکاری نمایید؟
کمک نقدی خدمات پزشکی و پیراپزشکی خدمات فرهنگی و تبلیغاتی همکاری در جذب کمک ها و عضو گیری سایر موارد
آیا تمایل به دریافت صندوق اعانات دارید؟
بلی خیر کد صندوق:
اینجانب تمایل دارم به یکی از صورتهای زیر مبلغی را به موسسه خیریه مهرورزان هلال گلستان اهدا نمایم:
ماهانه سالانه موردی سایر
مبلغ اهدایی از طرف شما خیّر گرامی ، به موسسه خیریه مهرورزان هلال گلستان :
5000 تومان 10000تومان 20000تومان سایر مبالغ:
شماره حساب موسسه :
3139919591 ( جاری - بانک ملت )
34937390 ( جاری - بانک رفاه )
مدارک لازم جهت صدور کارت عضویت : یک قطعه عکس 4×3 - فتوکپی صفحه اول شناسنامه